Д-р Георги Щилянов, Севджихан Еюбова и д-р Ивайло Петров на форума на невролозите в Шумен

За 12-ти път шуменските невролози показаха, че могат да бъдат домакини на форум, който да срещне световната медицина с редовите изпълнители на специализирана неврологична помощ в страната.  Няма как да не се впечатлим от младото попълнение специализанти в университетските клиники, които се включиха в научно-практическата среща.  Това оправда името Collegium praxis neurologicae – „Шумен и приятели 2018”.

Бяха представени най-новите стратегии от престижните конгреси по неврология през тази година. Първата сесия по традиция е за лечението на мозъчния инсулт в България през 2018 г.  Водещ лектор беше акад. Иван Миланов – председател на Българското дружество по неврология, под чиято егида се провежда събитието.

Основният акцент в презентацията беше значителното нарастване на болниците, които прилагат лечение на остър мозъчен инсулт с тромболиза. Преди две години България успешно се включи в международния проект Angels на Европейското дружество за инсулти (ESO), който  цели да увеличи броя на болниците в Европа, специализирани в лечението на инсулти и да оптимизира терапевтичния подход във вече функциониращите отделения за лечение на инсулти. Програмата предвижда до месец май 2019 г. да се създаде международна общност от поне 1500 центрове и болници за лечение на инсулти в Европа, които да работят всеки ден в насока за подобряване на качеството на лечение при всеки един пациент. Тромболитичната терапия свежда до минимум риска от трайна инвалидност, ако бъде приложена до 4,5 часа след поява на първите симптоми на инсулт.

Ако през 2016 г. тромболизата е провеждана в 17 болници  у нас, през 2018 г. те са вече 37 болници в 19 областни градове. Т. е.  расте и броят на пациентите, на които е приложен единственият утвърден метод за лечение на острия исхемичен мозъчен инсулт – венозната тромболиза. Резултатите са получени от Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/.  В топ 10 на болниците с най-висок процент приложена тромболиза са: УМБАЛ „Св. Анна“-София, МБАЛ-Търговище, Аджъбадем Сити клиник МБАЛ „Токуда“, МБАЛ-Силистра, МБАЛ „Св. Пантелеймон“-Пловдив, МБАЛ „Уни хоспитал“-Панагюрище, МБАЛ „Пулс“-Благоевград, УМБАЛ „Св. Марина“-Варна, УМБАЛ-Плевен, УМБАЛ „Софиямед“.  За да може България да покрие критериите на Европейската организация за инсулти ESO, трябва да имаме най-малко 40 болници, които прилагат тромболиза и те да са на разстояние 40 минути с автомобил една от друга.

Най-големите ентусиасти за прилагането на тромболиза при лечението на инсултите споделиха примери от болничната си практика. Много искрен беше д-р Павлин Петров – началник на неврологичното отделение в МБАЛ-Силистра. Разчита на 28 легла, 5 лекари на средна възраст 47 години и … много извънреден труд. Мотото на презентацията му беше: „45 години стигат – времето е наше! 45 минути стигат – стартирай тромболиза!“ Неврологът се нахъсал подобно на кардиолозите. Той призна:  „Те са по-агресивни в медицината и направиха инвазивната кардиология.

Дойде времето на невролозите!

Да видят, че сме професионалисти! Искам да докажа, че от вратата до иглата 45 минути стигат за тромболитично лечение /от вратата на болницата до иглата за вливане на медикамента – б. р./ Истината е в тая сграда /на екрана показва доста мрачния външен вид на болницата/. Тя няма бляскавия вид като скъпите клиники, но с висококачествена работа в тия четири сгради – бивша румънска собственост по някое време, витае дисциплина! През 2017 г. направихме 32 тромболизи на пациенти, приети с инсулт. За десетте месеца на 2018 г. тромболизите са 44.  Около 16 процента са починалите пациенти. Ако през миналата година тромболичното време беше 45-150 минути, то сега е 30-140 минути. В казармата бях готвач. Като гледах в едно предаване за готвачи какъв екшън е в кухнята, обещах си и аз да го направя като организация с невролозите. Сериалът „Спешно отделение“ рядко се случва на живо в българските болници. Изключение правят случаите с пострадали при транспортни инциденти“. И шефът на неврологията в Силистра ни припомни всички стъпки от приетия телефонен сигнал за пациента с инсулт в Центъра за спешна медицинска помощ до настаняването му за вливане на спасителното лекарство „Актелизе“ в отделението.

Цели десет години д-р Ивайло Петров, началник на неврологичното отделение в МБАЛ-Шумен, обучава джипита, спешни медици, невролози, дежурни лаборанти в болницата как да се организират в тази ситуация на спешност. Д-р Павлин Петров вече е постигнал резултат 45 минути. Той даде за пример два клинични случая в Силистра. При 74-годишния пациент с инсулт не се е отчаял от неуспешната тромболиза и след 6 месеца болният започнал да се движи. Другият случай е с 34-годишен кмет, получил инсулт, който на 13-я ден след тромболизата станал и тръгнал, а после всеки ден вървял пеша от своето до съседното село. Ето другият силистренски рекорд: под 60 минути е тромболизата при 75 процента от пациентите там. Как се постига това? Д-р Павлин Петров отговаря: „С масова пропаганда сред населението! Жителите трябва да знаят, че човек с инсулт се спасява до четвъртия час от началото му. Те трябва да бързат. Ние – също.

Аз с хрономерът влизам в отделението

Измервам времето от подадения сигнал до идването на болния при нас. Джипитата трябва да са по-ограмотени, медицинските сестри и фелдшерите от спешните центрове и филиалите в общините да разпознават симптомите на мозъчния инфаркт“. И тук се сещаме за мотото на невролозите за всеки пациент с инсулт: „Времето е мозък“.

Това беше повод за дискусия. Доц. Росен Калпашки, началник на неврологичната клиника в УМБАЛ „Света Анна“-София, репликира: „Няма вътрешна организация. Тромболизата е една система от специалисти с рефлекс по цялата верига. Защо да не се направи в междинен град с общинска болница за тромболиза? Ако в нея имат желание. Разбира се, може да се получат усложнения след процедурата за пациента…“

Д-р Петров от Силистра стресна аудиторията: „От три седмици скенерът в МБАЛ-Силистра е повреден и транспортираме болните с инсулт на 40 километра в болницата в Дулово за образна диагностика. Така постъпихме за две тромболизи“. Бурни ръкопляскания в залата. Какво по-добър повод за обсъждане на модела за здравна реформа! Как се финансират болниците в страната и как се спасяват пациентите в тях? Има ли нужда от общински болници? Къде са те на здравната карта, преситена от нови болници в университетските градове? Защо ще се прелицензират „безплатно“ всички лечебни заведения у нас, а не просто да се разпредели равномерно спешността между болниците в страната? Отговори очакваме от здравната каса и от здравното министерство.

Д-р Николай Славчев – невролог от МБАЛ-Шумен, попита: „В шуменското спешно отделение има много пациенти. Кой е по-спешен – този с инфаркт, с инсулт, с травма?…“ Д-р Павлин Петров отговори: „Ние да си гледаме в нашата къщичка. Невролозите да обгрижват пациентите си бързо. Когато съм дежурен и идва пациент с инсулт, слизам с носилка и санитарка в спешното отделение“. Отново бурни ръкопляскания. Доц. Калпашки споделя: „За един месец в нашата университетска болница в София минават 3850 болни! Аз още не мога да убедя половината от лекарите, че инсултът е нещо спешно. Не само инфарктът на миокарда е първа степен на спешност!“

Съвременното лечение на острия исхемичен мозъчен инсулт в болниците на България беше дискутиран като проблеми, резултати и бъдещи цели през втория ден на форума. Можем гордо да кажем, че д-р Ивайло Петров и неговият екип в МБАЛ-Шумен са сред пионерите у нас за прилагането на тромболиза и десетки човешки животи са спасени благодарение на техния професионализъм. Дори не във всяка клиника по неврология в университетските болници процедурата се прави. През 2017 г. в МБАЛ-Шумен са регистрирани 750 пациенти с инсулт, а тромболиза е приложена на 2,13 процента от тях по данни на здравната каса.

Любопитна беше позицията на акад. Иван Миланов по време на заключителната му презентация по темата. От висотата на своето академично ниво той може да си позволи да каже всичко – с чувство за хумор или без хумор, но право в целта. Цитираме го дословно. Когато говори за вторичната профилактика на мозъчните инсулти, той каза: „Броят на пациентите в България с инсулти прогресивно расте. Това са официални данни на здравната каса. Аз лично съм убеден, че тези данни не са верни, защото непрекъснато виждам 30-годишни хора с епикриза мозъчен инсулт. Знаете, че българското хранене е свързано със солената храна като туршийките. Казваше се, че трябва да прилагаме средиземноморската диета с по-малко мазнини. Преди година излезе проучване, че хората, които употребяват повече мазнини, страдат по-малко от инсулт. Повече боледуват употребяващите много въглехидрати. За алкохола се пише, че 30 грама етанол има профилактично влияние. Това е един от вариантите: 700 мл бира, 300 мл вино, 60 мл концентрат. Защо толкова трябва да се пие – защото толкова са изследвали. Най-рисковият фактор за инсулта си остава хипертонията. За целта пациентите трябва да пият редовно лекарствата си срещу високото кръвно налягане. Аз обаче често срещам такива, които са ги спрели и казват, че са добре. /Смях в залата/. Хипертонията им отминала, но запомнете: хипертонията е за цял живот! За рискови фактори се сочат още холестеролът, тютюнопушенето, наднорменото тегло…“

Акад. Иван Миланов с младото попълнение

Ето какво каза акад. Миланов за профилактичният ефект на аспирина срещу инсулт: „Той има ефект само за жени на възраст над 40 години.

Не си тровете мъжете с аспирин!

А защо ефектът е само при жените? Ако знаех, щях да получа Нобелова награда за медицина, но това е факт. С колегите-кардиолози имаме противоречия. Знаем, че намаляването на холестерола под определени граници има лоши последици. Скоро излезе проучване, което показва, че при хора на възраст над 60 години рискът от смърт – всякакъв вид смърт /!/, расте при ниска стойност на холестерола. Проблемът идва от т. нар. прицелни стойности – да го намаляваме. Ако нямаше нужда от холестерол, природата нямаше да го синтезира. Той участва в биохимични реакции и хормони в организма. Всяка година Американската асоциация по кардиология публикува нови стойности за кръвното налягане като норма. Веднъж то е 140/90, сега се върна на старите данни под 120/80. За мен един от проблемите да не може да се преборим с инсулта е, че ние нищо не знаем за инсулта. Знаем някакви неща за профилактиката, които се променят всяка година. Относно употребата на инхибитори и статини имаше проучване, което изследва  какво се случва с рецептите, които даваме на нашите пациенти. От всеки 100 рецепти от 50 до 90 стигат до аптеката. От 48 до 66 рецепти излизат от аптеката с получено лекарство. От 25 до 30 пациенти приемат изписаните лекарства. А само 15-20 от лекарствата по рецепта се приемат по-дълго време. Корелацията е толкова по-лоша, колкото по-дълга е рецептата. Колкото повече лекарства изпишете, толкова по-малко от тях ще се пият продължително болните. Като получи пациентът 2-3 рецепти за различни заболявания, кои от тях да пие по-напред?…“

Акад. Миланов представи стратегията POLYPILL – комбинирана терапия за употреба на медикаментите за лечение на сърдечно-съдовите заболявания и инсултите, създадена през 2003 г. за голяма и бедна държава като Индия. Е, ние не сме голяма държава, но сме най-бедната в Европа! След това той съобщи, че здравната каса ще заплаща нов медикамент за множествената склероза – OCREVUS. Дали обаче тя ще включи и за болниците, той не можа да отговори. Лекторът обаче съобщи едно свое откритие за здравната каса: „Имало клинична пътека за вливане на високотехнологични лекарства! Бях учуден. Дори исках да ми потвърдят от НЗОК. При това било от няколко години, а ние в болниците не сме се възползвали от нея, защото е нямало какво да вливаме. Сега вече ще имаме два медикамента за вливане. Моите наблюдения са следните. Не се следи дълго инвализизацията на пациентите през годините, както се изисква от 5 до 10 години след поставянето на диагнозата по западни стандарти.

Фармацевтичните фирми създават болестите

Когато се създадат медикаменти за едно заболяване, чак тогава то се открива. Сега върви обсъждане на концепцията на здравната каса за разходоефективното лекарство. Вероятно касата ще иска да се започва лечението с най-евтиния медикамент за дадена болест, а след това ще имаме право да го сменяме“.

Не по-малко интересен лектор беше акад. Лъчезар Трайков – ръководител на Катедрата по неврология в Александровска болница-София. Първата му тема беше за лечението на късната паркинсонова болест. И тук чувството хумор помогна. В началото той каза: „Да не ме чуят кардиолозите, но логично е неврологичните болести да бъдат приоритет. Мозъкът е по-уязвим от сърдечния мускул. Често неврологичната симптоматика се появява късно, когато 70 процента от невроните са унищожени. Например, когато на 60-годишна възраст имаме смущения в съня, запек, депресия, това са все фактори, които подсещат за паркинсоновата болест. А при нейната късна фаза ентусиазмът ни от лечението се изчерпва“.

Втората тема на акад. Трайков беше за ранната диагностика на мозъчно-съдовите заболявания. Всички сме изправени пред един и същ феномен, това са съдово-когнитивните нарушения /памет, внимание, реч/ с напредване на възрастта. И той анализира изследване за деменциите през последните 40 години. В периода 2000-2010 г. те са намалели с 44 процента. Причините за по-малкото случаи на влошеното умствено състояние са следните: високата образованост на населението днес, стриктният контрол на хипертонията и диабета. Намалели са случаите на пациенти с болестта на Алцхаймер. При високо кръвно налягане се забавя скоростта на обработване на информацията. Скалата на хипертонично-мозъчното стареене показва, че след навършване на 53-55 години при хората с хипертония има риск от съдово-когнитивни нарушения.

Акад. Лъчезар Трайков

И ето как образно акад. Трайков ни разказа за проблема: „Белтъкът започва да се отлага преди лекото когнитивно нарушение. Ранната диагностика дава информация за мозъчно-съдово страдание. Мрежата от неврони е като метро с много станции. Нашата задача е да знаем коя зона и кой рисков фактор участва в нарушение на функциите т.е. по-важните метростанции. Важни са биологичните маркери и тук е мястото да съобщя, че в нашата специалност има ренесанс на ликвора /гръбначно-мозъчната течност/. Превантивните фактори, които трябва да следим са: кръвното налягане, съня, физическата активност, социалната ангажираност, храненето с предпочитание средиземноморската диета, четенето, слушането на джаз музика. А според една последна публикация от 2018 г. когнитивната стимулация можем да пренесем в дома си.

Мъжете с интелигентни жени живеят по-дълго

и боледуват по-малко болестта на Алцхаймер и от деменции. Според мен и при жените, омъжени за умни мъже, също имат същия ефект. Към красотата и интелекта прибавете и шоколада!“

Проф. Пламен Цветанов от УМБАЛ „Г. Странски“-Плевен говори за диабетната полиневропатия, която е 16 вида. Биопсия с материал от нерва доказва, че това е загуба на неврони. Т.е. има възпалителен процес, често съчетан с автоимунни нарушения. Изводът му беше, че 50 процента от  диабетиците имат симетрична диабетна невропатия.

Клиничният психолог Севджихан Еюбова, преподавател в Шуменския университет, ни представи много атрактивно темата: „Капаните на перфекционизма или как да спрем Burnout“. Терминът за „прегарянето“ е от 1974 г. Според статистиката, 59 процента от лекарите в България са „прегорели“ /професионално изпепелени/. По-нисък е процентът за другите държави. Това важи и за други рискови професии като учители, полицаи, социални работници, психолози… Сега в САЩ при акредитация на лечебно заведение се измерва „бърнаут“ на персонала, а не само наличието на модерна апаратура и кадри. Тезата на държавната администрация там е: ако не можем да се грижим за себе си, не можем да се грижим и за другите – пациентите. Бъдещите лекари и медицински сестри се изследват още като студенти. Синдромът на професионалното прегаряне се появява с нощното учене за изпити, амбициите за перфектност. Два са основните фактори: бюрократичната сфера и претоварването в работата. А през 2001 и 2017 г. се провеждат две проучвания в света със студенти по медицина и по изобразително изкуство. Нали медицината е лечебно изкуство! Севджихан Еюбова предупреди: „Такова нещо като

баланс между работа и личен живот не съществува!

Трябва да поставим граници на собствения си перфекционизъм. Дайте знак на колегата си, че прегаря“. Тя сподели опита си като психолог в шуменската болница. През 2015 г. по проект на лекарската колегия там се провежда седмица на бърнаут, която анкетира 331 служители в 37 структури на МБАЛ-Шумен. Тогава екипът на проекта решава не само пациентите да търсят психолога, но и самите медици, когато са в криза. Пет дни се провеждат сесии със специалисти по йога, които помагат на персонала да се справи със стреса. А за всички присъстващи на форума беше 60-секундния тест, който да проверим собствения си психологически баланс. Е, имаше доста разочаровани…

След тази публична консултация на клиничния психолог някак си по-леко преминаха лекциите на проф. Ара Каприлян за „златния стандарт“ при лечение на болката и на д-р Деян Хаджиев за аневризмата на вътрешната сънна артерия. Изключително ни беше приятно да видим млади лекари – специализанти от университетските клиники, които са разработили теми от практиката. Предизвикателствата пред неврохирургията чакат шуменеца д-р Михаил Петров – специализант в болница „Пирогов“. Младата генерация в неврологията е амбициозна!

Д-р Михаил Петров, специализант по неврохирургия

Дойде ред и на „Д-р Хаус Академи“. Първият клиничен случай представи д-р Ивайло Петров за успешно излекуван пациент с диагноза западнонилска треска. Вторият случай беше с жена с HIV вирус в София. Казусите от университетските клиники продължиха, някои направо изпотиха невролозите в залата. Браво на всички невролози, които успяха да издържат 36 часа лекции и дискусии на научно-практическия форум. Един от тях беше 88-годишният д-р Алекси Алексиев, който от 15 години работи в ТЕЛК-Нови пазар, а преди това беше джипи и болничен лекар.

Д-р Алекси Алексиев, доайенът на шуменските невролози. Снимки Валентина Минчева

Приятелите на шуменската гилдия невролози стават все повече. Дано младите специалисти, които видяхме на този мащабен колегиум, останат в България и не прегорят професионално, докато съчетават световната наука с личния си опит. А това зависи и от новия здравен модел, който ни предлагат.

Валентина МИНЧЕВА

Коментари

коментар

Отзиви

Моля, напишете вашия коментар
Вашето име